健診センター
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下記のフォームに必要事項を記入し送信してください。
メール内容確認後、近日中にお電話にてご連絡を差し上げます。
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
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ご氏名
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：全角
ふりがな
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：全角
性別
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男性
女性
E-mail
＊
：半角
E-mail（確認用）
＊
：半角
生年月日
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大正
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日生
年齢
＊
歳
郵便番号
：半角
ご住所
＊
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
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福井県
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・建物名も省略せずにご記入ください
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会社員
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その他
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
ご勤務先
電話番号
：半角
■ご希望日
※土曜・日曜・祝日を除く日時でお申込ください。
尚、検査内容によっては、複数日になる場合や検査が
出来ない項目もございますので予めご相談下さい。
第一希望日
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日
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時ころ
第二希望日
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日
8:30
9:00
時ころ
第三希望日
平成
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年
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日
8:30
9:00
時ころ
■ご希望コース（ご希望のコースに1つにチェックしてください）
検診コース
一般ドック（胃カメラ）
44,000円
一般ドック（胃バリウム）
44,000円
レディースドック
38,000円
■オプション（ご希望のオプションにチェックしてください）
オプション
脳ドック
25,000円
心臓ドック
25,000円
大腸内視鏡検査
12,000円
一般ドックの胸部レントゲンを胸部ＣＴに変更
6,000円
子宮頚部細胞診
4,500円
子宮体部細胞診
3,500円
経膣超音波検査
5,000円
乳がん検診マンモグラフィ
4,000円
乳腺超音波検査
4,000円
腫瘍マーカーＰＳＡ（前立腺検査）
2,500円
その他
ご質問等
・ご予約確認のお電話をさせていただく際の曜日・時間の指定
・別途連絡先電話番号（携帯電話など）
・その他ご質問など
