ご氏名* |
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ふりがな* |
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メールアドレス |
(再度入力)
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性別* |
男性
女性 |
生年月日* |
年
月
日生 |
郵便番号* |
:半角 |
ご住所* |
・建物名も省略せずにご記入ください |
日中ご連絡がつく
お電話番号* |
:半角 |
ご加入の健康保険
(○○健康保険組合など)* |
:半角 |
ご本人・ご家族* |
本人
家族 |
保険者番号 |
:半角 |
記号・番号 |
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ご勤務先 |
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ご勤務先
住所 |
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ご勤務先
電話番号 |
:半角 |
■ご希望日
※土曜・日曜・祝日を除く日時でお申込ください。
尚、検査内容によっては、複数日になる場合や検査が
出来ない項目もございますので予めご相談下さい。
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第一希望日 |
西暦
年
月
日
時ころ |
第二希望日 |
西暦
年
月
日
時ころ
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第三希望日 |
西暦
年
月
日
時ころ |
■ご希望コース
(ご希望のコースに1つにチェックしてください) |
健診コース |
人間ドック(バリウム) |
46,420円 |
人間ドック(胃カメラ) |
46,420円 |
レディースドック |
40,150円 |
脳ドック単独 |
35,970円 |
■オプション
(ご希望のオプションにチェックしてください) |
オプション |
血管ドック(脳) ※人間ドックに追加 |
26,290円 |
血管ドック(脳) ※その他のコースに追加 |
29,260円 |
胃内視鏡検査(経口・経鼻) |
12,210円 |
胃部レントゲン検査(バリウム) |
8,910円 |
腹部超音波検査 |
5,280円 |
子宮がん健診(子宮頚部細胞診) |
4,730円 |
子宮がん健診(子宮体部細胞診) |
3,740円 |
マンモグラフィ |
4,290円 |
乳腺超音波検査 |
4,290円 |
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その他
ご質問等 |
・ご予約確認のお電話をさせていただく際の曜日・時間の指定
・別途連絡先電話番号(携帯電話など)
・その他ご質問など
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画像認証 |
(右画像の数字を入力)
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