こちらでお申し込み(※確定ではありません)が可能です。
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メール内容確認後、近日中にお電話にてご連絡を差し上げます。
(メールでのご予約確定は致しません。必ず日中ご連絡が可能なお電話番号をご入力下さい。)
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性別 男性 女性
生年月日 年  月  日生
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ご加入の健康保険
(○○健康保険組合など)
:半角
ご本人・ご家族 本人 家族
保険者番号 :半角
記号・番号
 
ご勤務先
ご勤務先 住所
ご勤務先 電話番号 :半角
■ご希望日
※土曜・日曜・祝日を除く日時でお申込ください。
尚、検査内容によっては、複数日になる場合や検査が 出来ない項目もございますので予めご相談下さい。

第一希望日 西暦 年  月  日  時ころ 
第二希望日 西暦 年  月  日  時ころ
第三希望日 西暦 年  月  日  時ころ
■ご希望コース
(ご希望のコースに1つにチェックしてください)
健診コース 人間ドック(バリウム) 46,420円
人間ドック(胃カメラ) 46,420円
レディースドック 40,150円
脳ドック単独 35,970円
■オプション
(ご希望のオプションにチェックしてください)
オプション 血管ドック(脳) ※人間ドックに追加 26,290円
血管ドック(脳) ※その他のコースに追加 29,260円
胃内視鏡検査(経口・経鼻) 12,210円
胃部レントゲン検査(バリウム) 8,910円
腹部超音波検査 5,280円
子宮がん健診(子宮頚部細胞診) 4,730円
子宮がん健診(子宮体部細胞診) 3,740円
マンモグラフィ 4,290円
乳腺超音波検査 4,290円
 
その他 ご質問等 ・ご予約確認のお電話をさせていただく際の曜日・時間の指定
・別途連絡先電話番号(携帯電話など)
・その他ご質問など
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